No.
INDUK………………….
NIP
………………….
1.
Nama Lengkap :………………………………………………………
2.
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
3.
Tempat tanggal lahir :………………………………………………………
4.
Bangsa (suku) :………………………………………………………
5.
a. Alamat rumah :………………………………………………………
6.
b. Alamat setelah pension :………………………………………………………
7.
Susunan Keluarga :
A.
a. Istri / suami :
Nama : 1. …………………………………...
2. …………………………………...
b. Tempat tanggal lahir :………………………………………………
c. Menikah tanggal :………………………………………………
d. Pekerjaan :………………………………………………
B.
Anak – anak
|
No
|
Nama
|
L/P
|
AK – AT
|
LAHIR
|
Keterangan
|
|
|
AA – AD
|
Tempat
|
Tanggal
|
||||
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
|
8.
Pendidikan
|
No
|
Nama
Sekolah/Kursus
|
Berijazah/tidak
|
Tgl/Tahun
ijazah/Kelas
|
Keterangan
|
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
9.
Agama :………………………………………………………………
10. Pangkat
Jabatan :………………………………………………………………
11. Hobi :………………………………………………………………
12. Keahlian :………………………………………………………………
13. Nomor
kartu : Dinas PD dan
K Cabang :………………………………
Dinas
PD dan K Prop. Jateng :………………………………
14. Nomor
Kartu Askes :………………………………………………………………
15. Nomor
Karpeg :………………………………………………………………
16. Nomor
Taspen :………………………………………………………………
RIWAYAT
KEPEGAWAIAN / PEKERJAAN
|
No
|
SURAT KEPUTUSAN
|
URAIAN
|
TERHITUNG MULAI
|
DIGAJI
|
MASA KERJA
|
KET
|
|
|
a.
Dari
b.
Tanggal
c.
Nomor
|
a.Gol/ruang
b.Pokok Gaji
|
Th
|
Bln
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar